AL DIRIGENTE dell’Ufficio Scolastico
Provinciale
UFFICIO ESAMI DI
STATO
Via
Carducci,11
09170
ORISTANO
Il/La
sottoscritto/a.................................................................................................................................
Nato/a
a…........................................………………...……………………..prov..….…..........il.......................................
residente a ………….……………….. prov.(……), Via………………………… …………………… n°
............................................
(eventuale domicilio se
diverso dalla residenza)
......................................................................................
Recapiti
telefonici
.................................................................................................................................
Codice Fiscale
......................................................................................................................................
CHIEDE
di essere ammesso/a a
sostenere l’Esame di Stato di istruzione
secondaria superiore
per l’a.s. 2009/2010 in qualità
di candidato esterno
- ordine TECNICO ( ); CLASSICO ( ); PROFESSIONALE ( ); ARTISTICO ( ) -
- indirizzo....................................................................................................................................
- Lingua/e straniera/e presentata/e ................................................................................................................................................
- presso (indicare in ordine preferenziale almeno TRE Istituzioni
Scolastiche in cui si intende sostenere l’esame)*
A tal fine dichiara:
a) di essere in possesso del
seguente titolo di
studio................................................................................................................................................
conseguito presso ……………………………………………………….……… nell’a.s.
.........................................................
b) di
possedere l’idoneità alla classe ..………………………………….. conseguita
nell’a.s......................................
c) che tutti i
documenti si trovano: (barrare la
dichiarazione di interesse)
1 - presso la segreteria dell’Istituto
....................................................................................................
2 – in proprio possesso .
Dichiarare se autodidatta o se preparato da istituto privato _________________________________________
Allega:
- Ricevuta di versamento della tassa di iscrizione all’Esame di Stato di euro 12,09 (Conto Corrente 1016 Agenzia delle Entrate – Tasse Scolastiche);
- N. 1 fotografia recente formato tessera;
- Certificato di residenza o dichiarazione sostitutiva;
Luogo e data
………………………….
..............................................................................
(firma)
(*) N.B.: I candidati esterni devono presentare la domanda di ammissione agli Esami di Stato entro il 30.11.2009, con l’indicazione in ordine preferenziale di almeno tre istituzioni scolastiche presso cui intendono sostenere l’esame. Il Dirigente preposto provvederà ad assegnare i candidati medesimi, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 4 della Legge n. 425/1997, C.M. n. 90/2007, C.M. n. 77/2008 e C.M. 85/2009 agli istituti scolastici statali o paritari aventi sede nel comune di residenza del candidato ovvero, in caso di assenza nel comune dell’indirizzo di studio indicato nella domanda, nella provincia e, nel caso di assenza anche in questa, del medesimo indirizzo, nella regione. Nel caso il candidato, per situazioni personali, dimori in un comune o provincia diversi da quelli di residenza anagrafica deve allegare alla domanda un’apposita dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, resa ai sensi del DPR 445/2000, da cui risulti la situazione personale che giustifica eventuale deroga (D.L. n. 147/2007 convertito nella legge n. 176 del 25/10/2007)